Posturografía

CLÍNICA BARONA Y ASOCIADOS

En el momento actual la posturografía ayuda poco al diagnóstico de pacientes con alteraciones o enfermedades bien localizadas y definidas en las que otros test como la audiometría y la videonistagmografía proporcionan mayor información: enfermedad de Meniere, neuritis vestibular… Su aplicación más clara se encuentra en:

 

– Pacientes que presentan sintomatología de desequilibrio/vértigo y en los que la exploración física y clínica no revela una causa clara: desequilibrio de origen desconocido, historia clínica de caídas, vértigos que no responden al tratamiento habitual, desequilibrio persistente con videonistagmografía normal, sintomatología que persistente tras el tratamiento.

– Pacientes en los que conocer la causa no es suficiente y en los que es necesario conocer como esta afecta a su vida diaria, saber que alteraciones existen para basar en ellas el tratamiento y evaluar los resultados del mismo: Alteración del equilibrio tras traumatismos cráneo-encefálicos, accidentes vasculares cerebrales, alteraciones del equilibrio en relación con la edad…

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Introducción

La posturografía es un método de gran utilidad para cuantificar el estado funcional del paciente que ya ha sido diagnosticado por otros métodos y que aumenta las posibililidades de identificación de las alteraciones del equilibrio.

Para mantener el equilibrio es necesario por una parte conseguir un campo visual estable, coordinando los movimientos cefálicos y por otra, mantener el tono muscular, coordinando los movimientos de la musculatura esquelética con el fin de que el centro de gravedad quede dentro de la base de sustentación.

De las técnicas que permiten la valoración objetiva del control postural, la posturografía es aquella que lo estudia a través de los movimientos del centro de presión, proyección del centro de gravedad del cuerpo, sobre una plataforma dinamométrica.

La inclusión de la posturografía en el estudio del paciente con vértigo o desequilibrio crónico mejora las posibilidades diagnósticas. La posturografía permite conocer:

– Grado de disfunción. La primera información que suministra la posturografía es el grado o nivel de alteración funcional. Los resultados de la posturografía se correlacionan bien con el estado subjetivo del paciente y son fáciles de explicar, en este sentido el sujeto se siente satisfecho de que la alteración del equilibrio sea estudiada directamente, mediante una prueba cuyos resultados son fáciles de comprender. Los resultados obtenidos ayudan tanto al médico y como al paciente a conocer mejor su problemática, a comprender los síntomas y las consecuencias de los mismos en su vida diaria.

– Grado de compensación. Para determinar el grado de compensación central alcanzado tras una lesión es necesario valorar el control postural.

– La posturografía no permite el diagnóstico diferencial entre las diferentes patologías: sujetos afectos de la misma patología presentan resultados posturográficos diferentes. La información obtenida por la posturografía es útil para la caracterización de las alteraciones del equilibrio, facilita la medida del equilibrio y permite cuantificar el papel de la vista, la propiocepción y del sistema vestibular pero rara vez se puede considerar de valor diagnóstico en un proceso patológico específico.

– A nivel médico-legal permite obtener una valoración objetiva del efecto que provocan las alteraciones del equilibrio en la vida diaria del paciente, y valorar la posible existencia de resultados fisiológicamente inconsistentes que pueden aportar evidencias magnificación de la sintomatología por parte del sujeto estudiado.

– Hasta hace poco los pacientes con vértigo/ desequilibrio sin alteraciones en la videonistagmografía  no eran correctamente valorados por falta de evidencias objetivas del alteración vestibular. En este sentido existen un importante número de enfermos que puede beneficiarse del desarrollo de la posturografía: pacientes con desequilibrio crónico de causa desconocida, desequilibrio crónico de origen vestibular central, síntomas persistentes de vértigo y desequilibrio tras el tratamiento…

– Idendificación de patrones de rehabilitación y monitorización de la evolución. Si la posturografía ayuda a conocer mejor la problemática del paciente, también ayuda a planificar el tratamiento y a controlar la eficacia del mismo. La posturografía, al permitir conocer el nivel de adaptación funcional del paciente a su lesión o patología, ayuda realizar una programación terapéutica más precisa. Sus resultados pueden contribuir a seleccionar mejor el tratamiento más adecuado y a realizar un control de la eficacia del mismo. La posturografía preoperatoría puede ser útil para evaluar y aconsejar a los pacientes en los que se considera la cirugía ablativa. También tiene un importante valor predictivo de la evolución del tratamiento con rehabilitación: los pacientes con patrones de tipo afisiológico, son difíciles de rehabilitar. Además, la rehabilitación centrada en los problemas funcionales específicos es más efectiva que la rehabilitación general. Permite identificar mejor cuales son las estrategias de rehabilitación más adecuadas y al trabajar con plataformas dinamométricas realizar ejercicios de rehabilitación vestibular,  ejercicios de control postural, mediante técnicas de biofeedback visual del centro de presión, que permiten corregir la mala alineación del centro de gravedad, desarrollar la percepción de la estabilidad…

Posturografía Dinámica.

Actualmente la Posturografía Dinámica Computerizada (PDC) se considera como el “Gold Standard” para el estudio del control postural. La American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery y American Academy of Neurology han descrito la PDC como un método clínicamente útil para el estudio del equilibrio humano, que aísla y cuantifica los componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del control postural y permite valorar la integración sensorimotora tanto en sujetos normales como en aquellos con déficits de equilibrio. Recientemente ha sido incluida por la American Medical Association entre los métodos que permiten la documentación de los déficits y discapacidades.

El sistema de PDC Smart Balance Master,  esta compuesto por una plataforma móvil, un entorno visual también móvil y un sistema informatico. Se pueden realizar fundamentalmente 3 tipos de pruebas: prueba de organización sensorial, test de adaptación, test de control voluntario de los límites de estabilidad.

Prueba de organización sensorial

La organización sensorial se evalúa alterando selectivamente las aferencias somatosensoriales y visuales, y posteriormente evaluando la capacidad del paciente para mantener el equilibrio. El sujeto se sitúa sobre una plataforma móvil rodeada de un entorno visual, ambos pueden moverse aislada o simultáneamente, controlados por un ordenador. Para el estudio de la organización sensorial, la posturografía dinámica valora el equilibrio del paciente midiendo su oscilación postural en sentido antero-posterior en 6 condiciones diferentes en las que se puede realizar una distorsión selectiva de la información sensorial:

1.‑ Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte fija.

2.‑ Ojos cerrados y plataforma de soporte fija.

3.‑ Ojos abiertos, entorno visual móvil (moviéndose proporcionalmente al ángulo de balanceo anteroposterior del cuerpo) y plataforma de soporte fija.

4.‑ Ojos abiertos, entorno visual fijo y paltaforma de soporte móvil (moviéndose proporcionalmente al ángulo de balanceo anteroposterior del cuerpo).

5.‑ Ojos cerrados y plataforma de soporte móvil.

6.‑ Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma de soporte móvil.

El protocolo consiste en 18 pruebas de 20 segundos de duración cada una (cada una de las seis condiciones se realiza tres veces consecutivas) durante las cuales el paciente es alentado a mantener el CG estable a pesar de la movilidad del entorno visual o de la base de soporte.

Análisis sensorial. Este análisis ayuda en la interpretación de patrones normales y anormales. Cuatro cocientes caracterizan diferencias entre la condición 1 y la puntuación media obtenida en condiciones individuales alteradas.

– Cociente somatosensorial (SOM), indica la habilidad del paciente para utilizar las referencias somatosensoriales. Un cociente próximo a 0 indica que el paciente es menos estable con ojos cerrados que con ojos abiertos en una superficie fija, lo que representa una alteración en la integración de la información somatosensorial.

– Cociente visual (VIS), hace referencia a la habilidad del paciente para utilizar la información visual, de modo que puntuaciones bajas son indicativas de pacientes que se inestabilizan con soporte irregular.

– Cociente vestibular (VEST), indica la habilidad para utilizar la información vestibular. Un cociente próximo a 0 ocurre en pacientes que se inestabilizan en condiciones con un soporte irregular y el sistema visual anulado.

– Cociente preferencia visual (PREF), proporciona información acerca del grado de apoyo del equilibrio en referencias visuales. Valores inferiores a los normales son indicativos de que se inestabiliza con un entorno visual movil.

Análisis de estrategia.  De este modo se cuantifica la utilización de la estrategia de tobillo o de cadera en función de la amplitud del balanceo antero posterior  del CG. Cada puntuación de la estrategia deriva del vector de fuerza en el plano horizontal ejercido por el pie contra la base de soporte. Puntuaciones cercanas al 100% corresponden a movimientos lentos del CG centrados en la articulación del tobillo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% corresponden a movimientos de máxima amplitud de la cadera. Conforme aumenta la dificultad de la prueba (de 1 a 6) el paciente pasa  de utilizar exclusivamente la articulación del tobillo a utilizar cada vez más el movimiento de la articulación de la cadera.

Alineación del centro de gravedad. Cuantifica la situación del CG del paciente en relación a la base de soporte antes del comienzo de cada una de las pruebas. Debe estar centrado en relación a la base de soporte. El desplazamiento del mismo fuera de la zona central sitúa al CG más cercano a los límites de estabilidad; así, el desplazamiento patológico del CG hacia atrás incrementa el riesgo de caídas del paciente en esta dirección.

Test de Adaptación

Esta prueba determina la capacidad del sujeto para mantener el equilibrio en situaciones en las que se produce una perturbación brusca de la estabilidad. Para ello, se expone al paciente a una serie de rotaciones antero-posteriores bruscas de la base de soporte en el eje de los tobillos: cinco que empujan al paciente hacia atrás, en la dirección de rotación de la superficie (toes-up), y cinco hacia delante (toes-down).

El interés de esta prueba es semejante a las pruebas del test de organización sensorial en las que se produce un movimiento referenciado de la base de soporte, condiciones 3 y 6; en ambos casos se valora la capacidad del sujeto de suprimir aquellos estímulos visuales o propioceptivos que tienden a alterar la estabilidad. El test  se cuantifica midiendo la amplitud de la oscilación antero-posterior que provoca la rotación de la base de soporte.

 Límites de estabilidad.

Valora el control voluntario del sujeto de situar su centro de gravedad en la frontera de sus límites de estabilidad. El paciente, que  ve reflejado su centro de gravedad, representado por el cursor, en la pantalla de un ordenador situado frente a él, debe desplazarlo sin mover la base de soporte hacia 8 dianas situadas en el límite de estabilidad teórico, dianas que se encuentran situadas a intervalos de 45º; en cada una de ellas debe permanecer 5 segundos.

En la prueba se valora el tiempo de reacción del paciente en comenzar el desplazamiento del CG, la velocidad de desplazamiento, la distancia a la que es capaz de desplazar el CG y la capacidad de control del despazamiento del CG que tiene el sujeto, determinado este por la rectitud con la que lo desplaza hacia cada una de las dianas.

 Patrones de disfunción sensorial

Las alteraciones de origen vestibular que afectan al sistema vestíbulo espinal suelen manifestarse en la prueba de organización sensorial, siendo la parte más útil a la hora de valorar a estos pacientes. Es preciso remarcar que la PDC cuantifica en cierto modo, la habilidad del paciente de utilizar correctamente la información sensorial recibida, sin que nos de información de la patología subyacente.

Disfunción vestibular: Las puntuaciones se encuentran en límites normales en las cuatro primeras condiciones, siendo anormalmente bajos, las condiciones 5 y 6. Del mismo modo, el cociente VEST se encuentra por debajo del rango normal. Clínicamente estos pacientes suelen experimentar inestabilidad en superficies irregulares o en estancias pobremente iluminadas. Fisiológicamente puede deberse a un déficit vestibular periférico  o una vestibulopatía descompensada.

Preferencia visual: Las puntuaciones de aquellas condiciones con visión referenciada (3 y 6) son significativamente más bajas que en las equivalentes con ojos cerrados (2 y 5). El cociente VEST puede tener o no valores normales, pero el PREF tiene valores anormalmente bajos. No se suele identificar una patología localizada que explique este patrón. Clínicamente, estos pacientes suelen referir inestabilidad en aquellas situaciones de gran conflicto visual, en grandes avenidas o superficies comerciales.

Dependencia somatosensorial: Los valores son normales en las tres primeras condiciones, siendo anormalmente bajos en las tres últimas. En el análisis sensorial, tanto el cociente VEST como el VIS están anormalmente disminuidos. Fisiológicamente, suelen ser pacientes con alteraciones del sistema nervioso central, y clínicamente se manifiestan muy discapacitados puesto que su equilibrio solo es óptimo en la presencia de un piso firme y regular.

Dependencia visual: Sólo aquellas condiciones de visión normal, alcanzan valores dentro del rango normal (1y 4). Tanto el cociente SOM como el VEST tienen valores anormalmente bajos, indicando que existe una anomalía en el uso de la información vestibular y somatosensorial.

Patrón afisiológico: Este patrón puede aparecer en distintas situaciones, entre las cuales destacan: 1) menor puntuaciones en las condiciones 5 y 6, que en las dos primeras, 2) puntuación anormalmente baja en la primera condición, sin que el paciente manifieste inestabilidad aparente, 3) existencia de variabilidad significativa en cada intento de las condiciones 2, 4 y 5. Los cocientes no pueden ser interpretados con corrección cuando alguna de estas condiciones se cumple. Un patrón afisiológico, sugiere que el paciente está, de algún modo magnificando sus síntomas, bien sea por una personalidad ansiosa o de un modo deliberado.

Resumen

 En el momento actual la posturografía ayuda poco al diagnóstico de pacientes con alteraciones o enfermedades bien localizadas y definidas en las que otros test como la audiometría y la videonistagmografía proporcionan mayor información: enfermedad de Meniere, neuritis vestibular… Su aplicación más clara se encuentra en:

– Pacientes que presentan sintomatología de desequilibrio/vértigo y en los que la exploración física y clínica no revela una causa clara: desequilibrio de origen desconocido, historia clínica de caídas, vértigos que no responden al tratamiento habitual, desequilibrio persistente con VNG-ENG normal, sintomatología que persistente tras el tratamiento.

– Pacientes en los que conocer la causa no es suficiente y en los que es necesario conocer como esta afecta a su vida diaria, saber que alteraciones existen para basar en ellas el tratamiento y evaluar los resultados del mismo: Alteración del equilibrio tras traumatismos cráneo-encefálicos, accidentes vasculares cerebrales, alteraciones del equilibrio en relación con la edad…

La posturografía es un método de gran utilidad para cuantificar el estado funcional del paciente que ya ha sido diagnosticado por otros métodos y que aumenta las posibilidades de identificación de las alteraciones del equilibrio.

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