1. ¿Le resulta difícil concentrarse por culpa de su acúfeno?
Sí A veces No
2. Debido a la intensidad del acúfeno, ¿le cuesta oir a los demás?
Sí A veces No
3. ¿Su acúfeno hace que se encuentre enfadado?
Sí A veces No
4. ¿Su acúfeno le hace sentir inseguro?
Sí A veces No
5. ¿Se encuentra desesperado por tener el acúfeno?
Sí A veces No
6. ¿Se queja mucho por tener su acúfeno?
Sí A veces No
7. ¿Tiene problemas para conciliar el sueño por su acúfeno?
Sí A veces No
8. ¿Cree que su problema de acúfeno es insolucionable?
Sí A veces No
9. ¿Interfiere su acúfeno en su vida social (salir a cenar, al cine)?
Sí A veces No
10. ¿Se siente frustrado por sufrir acúfenos?
Sí A veces No
11. ¿Cree que tiene una enfermedad incurable?
Sí A veces No
12. ¿Su acúfeno le impide disfrutar de la vida?
Sí A veces No
13. ¿Su acúfeno interfiere en su trabajo o responsabilidades habituales?
Sí A veces No
14. ¿Se siente a menudo irritable por culpa de su acúfeno?
Sí A veces No
15. ¿Tiene dificultades para leer por culpa de su acúfeno?
Sí A veces No
16. ¿Se encuentra usted triste debido a su acúfeno?
Sí A veces No
17. ¿Cree que su acúfeno le crea tensiones o interfiere en su relación con la familia o amigos?
Sí A veces No
18. ¿Es difícil para usted fijar su atención en cosas distintas a su acúfeno?
Sí A veces No
19. ¿Cree que su acúfeno es incontrolable?
Sí A veces No
20. ¿Se siente a menudo cansado por culpa de su acúfeno?
Sí A veces No
21. ¿Se siente deprimido por culpa de su acúfeno?
Sí A veces No
22. ¿Se siente ansioso por culpa de su acúfeno?
Sí A veces No
23. ¿Cree que su problema de acúfenos le desborda?
Sí A veces No
24. ¿Empeora su acúfeno cuando tiene estrés?
Sí A veces No
25. ¿Se siente usted inseguro por culpa de su acúfeno?
Sí A veces No