Vértigo Infantil

En los niños la existencia de vértigo es una eventualidad infrecuente que plantea una gran dificultad diagnóstica. Vértigo periférico es aquel en el que el lugar de la lesión se sitúa en el oído interno o en el nervio auditivo-vestibular. En el vértigo central la lesión se encuentra en el sistema nervioso central.

Las causas más habituales son traumatismos cráneo-encefálicos y la otitis media, pero en el 20% de los casos es debido a enfermedades severas del sistema nervioso central.

Las causas más frecuentes de vértigo en el niño son:

Patología tímpano-laberíntica

Otitis media con efusión

Es la acumulación de un líquido en las cavidades del oído medio. Según las características de la efusión se clasifica en purulenta, serosa y mucoide. Aunque sintomatología predominante es la sordera o hipoacusia, en algunos casos puede provocar alteraciones del equilibrio: niños que frecuentemente presentan caídas, choques en la deambulación o que sus padres definen frecuentemente como un poco torpes. La sintomatología desaparece una vez resuelta la efusión en el oído medio tras el tratamiento, bien sea médico o tras la realización de una punción en el tímpano y aspiración del contenido del mismo con o sin colocación de drenaje transtimpánico. Otros aquejan cuadros de vértigo rotatorio transitorio de varios segundos o minutos de duración, no relacionados con movimientos de la cabeza, que se pueden repetir varias veces al día.

Laberintitis

a) Laberintitis viral endolinfática: De origen vírico por vía hematógena, a través de la sangre, el  virus penetra en la endolinfa del oído interno; entonces aparece vértigo,  nistagmo (movimiento rítmico y asociado de los ojos), náuseas y vómitos, dificultad para mantenerse de pie y al intentarlo se produce una caída hacia el lado enfermo; el niño a su vez se encuentra postrado sobre el oído lesionado. Este cuadro va cediendo poco a poco en varias semanas aún sin un tratamiento específico; posteriormente se puede manifestar la sintomatología coclear como una  hipoacusia o sordera.

b) Laberintitis supurativa: En la actualidad la forma más común es la meningogénica, meningitis, siendo la de origen timpánico o hematógena mucho menos frecuentes. La vía de invasión es a partir del líquido cefalorraquídeo, que rodea al cerebro, hacia el oído interno. El niño se encuentra bruscamente desplazado hacia el lado sano, pudiendo caer al suelo con una sensación vertiginosa muy intensa, náuseas y vómitos necesitando estar postrado en cama sobre el oído enfermo, inmóvil y en un ambiente absolutamente silencioso. Suele presentarse además cefalea, fiebre y rigidez cervical dentro del cuadro meníngeo original o éste está ausente en la forma timpanogénica. Al explorar el oído, otoscopia, se aprecia una Otitis media aguda. Provoca una destrucción total del oído interno con pérdida total de la audición en el oído afecto. En la actualidad con los medios diagnósticos y terapéuticos existentes, esta forma de laberintitis prácticamente ha desaparecido.

Fístula de ventana oval y redonda

Las fístulas laberínticas pueden ser de origen congénito asociadas a malformaciones del hueso temporal o adquiridas como complicación de un acto quirúrgico, como consecuencia de un traumatismo o por un cambio brusco de la presión en el oído (barotraumatismo). Las fístulas espontáneas son probablemente las más frecuentes en el niño y aparecen después de realizar un ejercicio físico brusco, buceo (al intentar una maniobra de Valsalva sobre una trompa de Eustaquio bloqueada), intentar levantar pesos. Otra causa posible, pero cada vez menos frecuente, es a otitis media crónica colesteatomatosa.

¿Cuándo sospechar una fístula perilinfática en un niño? Ante un niño con hipoacusia perceptiva o neurosensorial estable o fluctuante unilateral y con síntomas de desequilibrio con paroxismos de vértigo y agravamiento de la hipoacusia debemos de valorar una los antecedentes: traumatismo craneal, barotrauma o la realización de ejercicios de forma intensa previamente a la presencia de síntomas audio-vestibulares, suelen ser indicadores de una probable fístula.

En general, es altamente sospechoso de fístula la aparición de manera brusca de un vértigo postural y/o hipoacusia después de un traumatismo con un nistagmus, movimiento rítmico y asociado de los ojos, posicional que no encaja en los patrones habituales y que se desencadena en diferentes posiciones.

El diagnóstico de certeza sobre la existencia de una fístula perilinfática sólo se obtiene al realizar una cirugía exploradora del oído medio visualizando el área de las ventanas: en caso que exista se verá un líquido transparente en el nicho de la ventana oval o de la ventana redonda.

Patología retro-laberíntica

Neuritis vestibular

Es una afección aislada del nervio del equilibrio que determina lesión vestibular unilateral y que aparece en el marco de una infección viral respiratoria. Es más frecuente  en adolescentes y se caracteriza por ser de presentación brusca con un cuadro de vértigo de tipo rotatorio con importantísimo cortejo neurovegetativo: náuseas, vómitos, sudoración fría, palidez cutánea. No hay hipoacusia, acúfenos ni presión ótica. El cuadro va remitiendo desde el punto de vista clínico y en 2-3 semanas persiste sólo una cierta inestabilidad y desequilibrio al realizar cambios posturales bruscos.

Vértigo paroxístico benigno de la infancia (VPB).

Aparece en niños desde los 4-5 años de edad y no es frecuente verlo cuando la edad supera los 10-12 años. Se caracteriza por la existencia de episodios de vértigo de presentación brusca sin un desencadenante postural-posicional, es de unos segundos a unos minutos de duración y se acompaña de sudoración, palidez, náuseas y vómitos. La frecuencia es variable pudiendo repetirse los ataques semanal o mensualmente e incluso es normal que existan meses libres de enfermedad. La audición es normal y no existen variaciones de la misma durante la crisis y tampoco hay acúfenos. En ningún momento existe pérdida de conciencia y el electroencefalograma es normal. Estos episodios se repiten a lo largo de 1-2 años y desaparecen espontáneamente. Se ha relacionado con la migraña de acuerdo a una serie de datos clínicos y del tratamiento. Así pues, en algunos niños se detectan: 1) antecedentes familiares de migraña (24-50%); 2) signos de afectación de región occipital durante las crisis; 3) cinetosis, vómitos cíclicos, dolor abdominal y migraña en los periodos intercríticos; 4) positividad en las pruebas de provocación de cefalea con vértigo en algún caso. Aunque dado el carácter episódico y el buen pronóstico no se suele indicar tratamiento, en casos excepcionales puede requerirse la utilización de antagonistas del calcio para prevenir las crisis o antieméticos durante estas.

Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)

Está causado por el desplazamiento de restos otolíticos, pequeños cristalitos que existen en el interior del oído, a un canal semicircular por donde se desplazan generando una corriente de excesiva que da lugar a crisis vertiginosas ante ciertos cambios de posición: acostrase o incorporarse de la cama, extensión y flexión cervical, etc.. En el niño la causa suele ser traumática  o aparecer en el contexto de una artritis cervical (durante los ataques agudos de artritis reumatoide juvenil) o anomalías congénitas de la columna cervical (síndrome de Down, síndrome de Marfan, hipoplasia congénita de apófisis odontoides).

La sensación de vértigo es intensa, súbita y de unos segundos a minutos de duración. Se repite cada vez que el paciente adopta la  posición desencadenante como es el acostarse o incorporarse de la cama o en el decúbito, los giros de cabeza a derecha o izquierda, la flexión o extensión cervical para alcanzar algo, etc. Es más intensa cuanto más rápido es el movimiento y se fatiga si se realiza este en varias ocasiones seguidas.

La prueba diagnóstica específica es la maniobra de Dix-Hallpike en la cual se tumba al paciente rápidamente con la cabeza girada 30 grados hacia un lado, dejándole con la cabeza hiperextendida 30 grados. Pasados unos segundos comienza a notar un vértigo severo, con náuseas, sin hipoacusia, que alcanza un máximo a los 20 segundos para desaparecer  a continuación poco a poco, manteniendo la posición inicial. El tratamiento es la “maniobra de Epley”, por medio de la cual, según una secuencia específica de movimientos, llevamos esos restos otolíticos a su sitio, el utrículo del oído interno.  (ver Maniobras Vestibulares de Reposición).

Enfermedad de Ménière.

Se caracteriza por un complejo sintomático constituido por: vértigo episódico, hipoacusia fluctuante y progresiva y acúfeno.

En los niños no es una enfermedad frecuente y si se da, es en relación a anormalidades del desarrollo del oído interno (displasia de Mondini), enfermedades infecciosas (sífilis congénita) y alteraciones metabólicas (diabetes latente, insuficiencia suprarrenal).

Durante los episodios agudos se produce la triada clásica de vértigo, acúfenos e hipoacusia. Acompañando a esto suele existir un importante cortejo neurovegetativo en forma de náuseas y vómitos así como una sensación de plenitud en el oído afecto. Las crisis pueden llegar a durar horas. Una vez pasa la crisis el paciente no presenta alteración alguna salvo en los casos avanzados en los que persistirá la hipoacusia.

Se debe sospechar en todo niño con vómitos, diarrea y cualquier grado de hipoacusia en la que la exploración otoscópica sea normal.

El tratamiento incluye la utilización de betahistina o trimetazidina con el objeto de prevenir las crisis. Estas se tratan fundamentalmente con neurolépticos, tanto por su acción antiemética como por su efecto sedante vestibular.

Ototoxicidad inducida por fármacos.

En la realización de la historia clínica es muy importante determinar la ingesta actual o pasada de medicamentos ototóxicos. Los más importantes son: Aminoglucósidos: Estreptomicina, Gentamicina y Tobramicina. Salicilatos.

Si bien aparece un efecto más molesto a nivel auditivo, se detecta también una hipofunción del aparato del equilibrio de forma bilateral.

Patología central

El vértigo de origen central es mucho menos frecuente que el que tiene su origen en el oído, pero siempre hay que tenerlo en cuenta como una posibilidad. Los pacientes tienen una historia de vértigos muy poco concreta, prolongada y con gran inestabilidad.

Quizá la causa más temida son las lesiones tumorales (meduloblastoma, glioma, astrocitoma, etc.). Suelen ser de crecimiento intra-axial y afectan al vestíbulo-cerebelo y núcleos vestibulares más que a los nervios. Clínicamente se observa un cuadro de inestabilidad progresiva y cualquier otra forma de vértigo (posicional, con o sin nistagmus vertical, etc.). Por medio de TAC y Resonancia Magnética podemos lograr el diagnóstico diferencial con las formas familiares de vértigo periódico que se desarrollan como ataxia vestibular y signos oculomotores de lesión vestibular.

De los tumores del ángulo pontocerebeloso, el neurinoma del acústico, es el más frecuente. La malformación de Chiari, constituye un conjunto de alteraciones caracterizadas por la herniación de una parte del cerebelo a través del agujero occipital. La  inestabilidad, el vértigo y la ataxia se presentan el 42% de los casos.

La patología vascular cerebral en la infancia puede aparecer por anomalías vasculares (malformaciones, aneurismas, displasia fibromuscular), vasculitis o enfermedad cerebrovascular sin lesiones estructurales. La incidencia de ictus en la infancia, por año,  es del 2.7 por 100000, la  arteria vertebral es la más afectada.

Dentro de las enfermedades desmielinizantes, un 10% de los pacientes con esclerosis múltiple, la manifiestan en la infancia y de estos, un 20% presentan crisis de vértigo espontáneo, recurrente de horas o días de duración; en un 10% existe además hipoacusia fluctuante y/o progresiva.

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