Vértigo posicional paroxístico benigno

De las diferentes variedades clínicas la más frecuente es la que afecta al conducto semicircular posterior (CSP), que supone más del 90% de los casos. El tratamiento de elección es la maniobra de reposición de partículas. En algunos casos es necesario recurrir a otras maniobras como la de Semont o los ejercicios de Brandt y Daroff.

La mayor parte de los vértigos denominados “cervicales” son posiblemente VPPB no correctamente diagnosticados.

Síntomas

• Son provocados provocados por movimientos de la cabeza.
• Pueden aparecer náuseas y vómitos.
• Movimientos involuntarios de los ojos.
• Son mareos con tendencia postural

Riesgos

Aquellas personas que sufran vértigo postural paroxístico benigno sabrán las molestias que causa. Además del vértigo pueden provocar situaciones de estrés, ansiedad o incluso ataques de pánico momentáneos. Pocas veces se desarrolla como una dolencia grave, pero sí tiene riesgos. Especialmente, que eleva muchísimo la probabilidad de caídas o percances similares que pongan en peligro nuestra integridad física.

Antecedentes históricos

El VPPB fue descrito inicialmente por Bárány que localizó la lesión responsable a nivel del oído. Dix y Hallpike lo sistematizaron como entidad clínica, describieron la maniobra típica de provocación y las características del movimiento ocular provocado. Localizaron su origen en el utrículo del oído que se sitúa más inferior al realizar la maniobra de provocación. Desde entonces no se produce ningún avance importante hasta que Brandt y Daroff  describen los ejercicios que utilizan con la finalidad de dispersar las partículas depositadas en la cúpula (CSP) y que constituyen la base de las maniobras liberadoras descritas por Semont y Epley. Estas maniobras son capaces de curar el 95% de los casos y  pueden considerarse como uno de los mayores avances de la otoneurología en los últimos 20 años.

Concepto

El VPPB se define como la aparición de episodios bruscos de vértigo, de breve duración, que se acompañan por la aparición de un movimiento rítmico de los ojos (nistagmo), provocado por cambios de posición, y que se reproduce al adoptar la posición desencadenante. Es con mucho la causa más frecuente de vértigo, aproximadamente el 25% de los vértigos periféricos. Su incidencia máxima se sitúa entre los 60- 70 años.

Fisiopatología

La teoría que mejor explica los hallazgos de clínicos del VPPB es la canalitiasis. Partículas o material desprendido de los órganos del equilibrio penetran en el interior de un conducto semicircular, y es el desplazamiento de este material en el interior del conducto, al realizar determinados movimientos de la cabeza. el que provoca una corriente que es la responsable de la estimulación y de la aparición de nistagmo y vértigo.

Clasificación

• Etiopatogénica. Desde el punto de vista etiológico el VPPB puede ser:
  • De origen desconocido; en más de la mitad de los casos la etiología del VPPB es desconocida.
  • Postraumático, provocado por del desprendimiento de otolitos de la mácula utricular como consecuencia del traumatismo; frecuentemente es bilateral.
  • Postviral/isquémico, aparece semanas o meses después de que el paciente sufra lo que denominamos vestibulopatía periférica aguda. No es posible clínicamente diferenciar la etiología viral de la isquémica: Solo el estudio detallado de los factores de riesgo que presenta el paciente nos hará inclinarnos hacia una u otra etiología e instaurar un tratamiento preventivo en aquellos pacientes en los que sospechemos un origen vascular.
  • Postquirúrgico, tras la cirugía de la otoesclerosis, como consecuencia de la manipulación del laberinto membranoso o por la aspiración de endolinfa.
  • Secundario a maniobras odontológicas sobre el maxilar superior.
• Anatomoclínica, según el conducto semicircular afecto: Superior, posterior u horizontal.

Evolución clínica

La historia clínica se caracteriza por episodios bruscos de vértigo de breve duración, de carácter recurrente y posicional, al tumbarse en la cama, al incorporarse, al levantar la cabeza para mirar hacia arriba, al agacharse… A veces, la sensación vertiginosa es tan fuerte que puede llegar a despertar al paciente e incluso acompañarse de náuseas y vómitos. Algunos pacientes, como consecuencia de la limitación de movimientos que les provoca el vértigo, no describen estas crisis debido a que evitan inconscientemente la posición desencadenante y tan solo refieren sensación de inestabilidad o desequilibrio con algunas crisis de vértigo que no aciertan a describir adecuadamente. El curso clínico es variable, pudiendo durar unos días y desaparecer de forma espontánea o durar años hasta que es correctamente diagnosticado y tratado. Es posible que un porcentaje importante de los denominados vértigos “cervicales” sean VPPB no correctamente diagnosticados, en los que el paciente presenta envaramiento y dolor cervical no como origen sino como consecuencia del vértigo. En general, es el vértigo provocado por los movimientos de la cabeza lo que provoca la “fijación” y dolor cervical, y no el problema cervical el que desencadena el vértigo. La frecuencia con la que pacientes que sufren VPPB son diagnosticados de “vértigo cervical” hace que sea necesario realizar las maniobras de provocación a todos ellos antes de instaurar un tratamiento rehabilitador por “vértigo cervical de origen propioceptivo”.

Diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno

Como en todos los casos de vértigo, tras una detallada historia clínica en la que destaca el carácter posicional y recurrente del vértigo, en todos los pacientes se realizará una breve exploración otoneurológica y siempre un estudio audiológico, ya que en un cierto número de casos el VPPB se asocia a otra patología del oído como puede ser la enfermedad de Meniere o la otoesclerosis.

El método de diagnóstico esencial son las maniobras de provocación, maniobra de Dix-Hallpike para los conductos semicirculares posterior y superior y maniobra de giro en decúbito supino para el conducto semicircular horizontal. Deben ser realizadas a todos los pacientes que acuden a consulta por presentar vértigo o desequilibrio.

El nistagmo provocado es suficientemente intenso como para poder valorarlo con visión directa, sin necesidad de sistemas especiales. El registro mediante VIDEONISTAGMOGRAFÍA solo es necesario en situaciones especiales, pacientes que no responden al tratamiento o casos en los que se ven implicados varios canales. Por la existencia de habituación siempre es aconsejable comenzar las maniobras por el lado del conducto sospechoso según la historia clínica.

Maniobra de Dix-Hallpike.

Permite diagnosticar el VPPB de los conductos posterior y superior. Se sitúa al paciente sentado en una camilla y se gira la cabeza a un lado unos 45º; entonces, manteniendo el giro cefálico, se tumba rápidamente hacia atrás, hasta situarlo en decúbito supino con la cabeza colgando ligeramente, unos 20º en hiperextensión, posición que se mantiene durante al menos 40 segundos. Si la maniobra es positiva el paciente refiere sensación vertiginosa y se observa, tras unos segundos (latencia) un nistagmo que desaparecerá después de 5-30 segundos (fatiga). La aparición de este nistagmo de características precisas: presenta latencia, es de breve duración (se agota en 5-30 segundos), se invierte al volver al paciente a la posición inicial y tiene habituación, si repetimos la prueba disminuye su intensidad, permite realizar el diagnóstico de VPPB. La dirección y sentido del nistagmo indica cual es el conducto semicircular afecto.

* En el caso del conducto superior, dada la situación anatómica del mismo en ángulo de 90º con el posterior, la canalitiasis del conducto superior izquierdo da lugar a que la maniobra de Dix-Hallpike sobre el lado derecho provoque una corriente ampulífuga en el conducto superior izquierdo, corriente excitadora, que provoca un nistagmo rotatorio horario con componente vertical inferior. Al volver el paciente a la posición inicial, el nuevo desplazamiento de las partículas en sentido contrario dará lugar a una corriente ampulípeta, inhibidora en el conducto superior, que provoca a un nistagmo de sentido inverso y menor intensidad que el provocado al situar al paciente en la posición desencadenante.

Para el diagnóstico del VPPB del conducto horizontal se utiliza la maniobra descrita por McClure o de giro cefálico en decúbito supino.

Cuando el nistagmo que aparece en las pruebas de provocación es típico, la anamnesis y la exploración clínicaotoneurológica congruentes, y la sintomatología desaparece tras la realización de las maniobras de reposición, no es necesario realizar más pruebas diagnósticas. En caso contrario, nistagmo no típico o persistencia de la sintomatología, será necesario ampliar el estudio mediante videonistagmografía, estudio del nistagmo, pruebas calóricas y rotatorias, e incluso posturografía con el fin de valorar la existencia de una lesión vestibular subyacente y determinar el estado del paciente.

Diagnóstico diferencial

En aquellas ocasiones que el nistagmo se aparta de las características típicas hay que descartar el origen central que pueden ser debidas a procesos como la esclerosis múltiple, tumores de fosa posterior o malformación de Arnold- Chiari.

Tratamientos vértigo posicional paroxístico benigno

Como en cualquier otro tipo de síndrome vertiginoso lo primero será explicar al paciente la causa, y en el caso del VPPB la benignidad del proceso. El tratamiento básico es fácil de realizar y no requiere disponer de medios especiales, son las denominadas maniobras de reposición de partículas, cuya finalidad es llevar las partículas a su lugar original. Previamente al tratamiento es necesario conocer mediante la exploración clínica cual es el conducto afecto.

La maniobra más sencilla y que mayor porcentaje de éxito tiene es la descrita por Epley y modificada por Parnes, denominada maniobra de reposición de partículas. Para realizarla el paciente se sitúa sentado en la camilla con la cabeza girada 45º hacia el lado afecto, entonces se realizará la maniobra de Dix-Hallpike, se deja caer rápidamente hacia atrás, manteniendo el giro cefálico, hasta que la cabeza quede colgando, en hiperextensión unos 30º, posición que desencadenará el nistagmo y que se mantiene durante 2-3 minutos hasta que la corriente endolinfática provocada cesa totalmente y las partículas quedan en reposo; seguidamente se gira la cabeza del paciente 90º hacia el lado contralateral, posición que se vuelve a mantener durante 1-2 minutos; a continuación, se gira de nuevo al paciente hacia este mismo lado, hasta colocarlo en decúbito lateral manteniendo la cabeza girada; tras una nueva espera se sienta al paciente lentamente con la cabeza inclinada 20º. Estos movimientos hacen que las partículas recorran el conducto semicircular posterior en dirección a la cruz común y finalmente “caigan” en el utrículo. Si la maniobra es correcta, en cada uno de los pasos aparecerá nistagmo siempre en la misma dirección que el provocado al realizar la maniobra de Dix-Hallpike indicativo de que los restos otolíticos se desplazan, siempre en la misma dirección, en la dirección correcta, hacia la cruz común. La tasa de curación de esta maniobra es cercana al 90%. Es aconsejable repetir la maniobra de Dix-Hallpike 30-40 minutos después de la maniobra de reposición de partículas, periodo tras el cual habrá desparecido el efecto de “habituación”, con el fin de conocer si la maniobra ha tenido o no éxito.

En caso de fracaso de la maniobra es necesario analizar la causa. Las causas más frecuentes son: no es posible realizar correctamente la hiperextensión cervical necesaria; la maniobra no ha sido correctamente realizada; no se trata de una canalitiasis sino de una cupulolitiasis, en este caso se invierte la dirección el nistagmo que aparece en el segundo tiempo de la maniobra; el paciente no realiza correctamente el reposo prescrito (es importante comprobar siempre el resultado de la maniobra tras unos 30-40 minutos de reposo, lo que nos permitirá saber si el fracaso se debe a la realización de la maniobra en sí o al incorrecto reposo, sobre el que deberíamos insistir).

Si fracasa esta maniobra o en los casos en los que la movilidad cervical esta disminuida, realizamos la denominada Maniobra de Semont.

En los pocos casos en los que fracasan tanto la maniobra de Epley como la de Semont, se prescriben los ejercicios de Brandt y Daroff. Pretenden, mediante la repetición de maniobras posicionales, la dispersión de las partículas. Se repetirán varias veces al día durante 2-3 semanas.

En el caso del VPPB del conducto horizoltalse realiza la maniobra, descrita por Lempert y conocida como maniobra barbacoa, que consiste en hacer girar al paciente situado en decúbito supino 270º hacia el oído sano, en pasos de 90º.

Existen casos de VPPB complejos que requieren tratamientos especiales, de forma que se han descrito maniobras específicas para cada uno de ellos.

En de VPPB persistente y fracaso repetido de las maniobras es posible recurrir al tratamiento quirúrgico. El más utilizado actualmente es la oclusión del conducto. En principio estaría indicado en casos de más de 12 meses de duración en los que hayan fracasado las maniobras de reposición de partículas y los ejercicios de rehabilitación. Al abrir el laberinto, existe riesgo de lesión auditiva y vestibular, por lo que es necesario que exista una buena respuesta calórica en el oído contralateral y que la audición sea igual o superior a la audición existente en el oído afecto.

Atención médica para el vértigo

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