Por su interés, se explica muy bien el problema que supone para el paciente el vétigo/desequilibrio/mareo, transcribimos en este Blog un resumen y traducción del artículo aparecido en la Revista The New Yorker en octubre-23 redactado por Shayla Love.
Why dizziness is still a mistery? Balance disorders like vértigo can be devastating for patients – but they´re often invisible who the doctors who treat them. (¿Por qué el vértigo/ mareo/desequilibrio es todavía un misterio? Las alteraciones del equilibrio tales como el vértigo pueden ser devastadoras para los pacientes.- pero frecuentemente son invisibles para los médicos que las tratan).
Una mañana del pasado agosto, mientras hacía mi cama, todo mi campo visual se desplazó bruscamente hacia la izquierda, como si estuviera viendo una película y alguien hubiera chocado con el proyector. Después de medio segundo, mi visión volvió a su posición. Me quedé inmóvil, almohada en mano, y miré atentamente a mi alrededor. Los muebles de mi habitación estaban quietos, aparentemente inocentes de lo que acababa de pasar. Pero sentí una inquietud persistente porque mi entorno no estaba cerrado. Salí a correr por el East River, en Brooklyn. Todo parecía estar en el lugar correcto: nubes sobre mí, pasarela de madera debajo. Aun así, la luz del sol de las 7 de la mañana parecía más brillante de lo habitual y el agua se ondulaba de forma inconexa, como a un carrete de película al que le faltan algunos fotogramas. Mi cabeza pesaba sobre mis hombros. De manera confusa, también se sentía como si pudiera alejarse flotando. De vuelta en mi apartamento, saqué una estera de yoga y me estiré. Cuando incliné la cabeza para tocar mi pie, la habitación empezó a girar como un carrusel. Había tenido episodios de mareos antes, pero nunca nada tan intenso. Me acosté, pero el giro sólo se aceleró. Me acurruqué y esperé (recé) a que terminara. Cuando no fue así, tomé mi teléfono y llamé a un amigo que vivía cerca.
Para dejar entrar a mi amigo, tuve que arrastrarme a lo largo de mi apartamento. «Algo anda mal», le dije en voz baja. En la sala de emergencias me ayudaron a sentarme en una silla de ruedas porque apenas podía mantenerme en pie. Durante la siguiente hora, el personal de urgencias descartó cualquier cosa que pusiera en peligro su vida, como un derrame cerebral, pero no pudieron decir qué estaba mal. Era difícil diagnosticar la causa de un mareo, dijeron los médicos, porque el mareo es una sensación, no una enfermedad. Muchas condiciones diferentes pueden producirlo. Uno dijo que probablemente tenía laberintitis o inflamación del oído interno y lo anotó en mi expediente. El remolino detrás de mi frente duró todo el día y toda la noche. No podía mirar las pantallas de la computadora, así que después de una semana y media tomé una baja por enfermedad. Programé citas con prácticamente todos los especialistas relevantes. Un audiólogo revisó mi audición y un otorrinolaringólogo me iluminó los oídos con una luz. Los neurólogos inspeccionaron el movimiento de mis ojos. Un fisioterapeuta especializado en problemas de equilibrio me pidió que cerrara los ojos y me pusiera sobre un pie. Simplemente visitar a todos estos médicos fue vertiginoso. Mientras recorría la ciudad, tenía que concentrarme en cada paso para no caerme. A pesar de todo, mis pruebas estaban volviendo a la normalidad. Mi oído y mi vista estaban bien; una resonancia magnética fue clara. Durante una cita, las preguntas de mi neurólogo comenzaron a desviarse del camino médico. ¿Me mareé en el coche cuando era niño? ¿Disfruté de las montañas rusas? ¿Qué pasa con los barcos? ¿Había hecho algún cambio importante en mi vida recientemente? Finalmente, parecía que estábamos progresando: odio las montañas rusas y siempre he sido propenso a marearme en el coche, y mi vida, de hecho, había cambiado dramáticamente últimamente. Había dejado una relación de largo plazo y, por primera vez en diez años, vivía sola, sin ataduras. Tenía citas y estaba pensando en dejar mi trabajo para siempre. Mi neurólogo parecía sugerir que el mareo era más que un fenómeno físico. Para entenderlo, necesitaría pensar en lo que estaba pasando por mi cabeza y mi vida. Basándose en mis respuestas, así como en mi sensibilidad a la luz, finalmente me dio un diagnóstico: migraña vestibular. Los síntomas de la migraña vestibular (el mundo girando como un globo, días de mareos indoloros) parecían coincidir. Pero el diagnóstico también me frustró. Incluso como periodista de salud, nunca había oído hablar de la migraña vestibular. Su nombre sugería que una afección neurológica difícil de manejar, las migrañas, podría de alguna manera enredarse con el sistema vestibular, que ayuda a moldear nuestro sentido del equilibrio.
La experiencia de los mareos ha sido documentada durante miles de años y es una de las quejas más comunes que llevan a las personas al médico. Incluso los niños pueden identificarlo fácilmente: si tienes edad suficiente para jugar a “Ring Around the Rosie”, sabes lo que se siente. Sin embargo, el mareo, como el dolor, no es algo que pueda verse directamente en una radiografía o una resonancia magnética; debe ser descrito por la persona que lo siente, y términos como “vértigo” y “aturdimiento” nunca parecen captar la experiencia completa, ni cuán profundamente puede perturbarnos. Incluso los médicos dividen los mareos en una asombrosa cantidad de categorías que parecen míticas, muchas de las cuales no se comprenden bien: laberintitis, mal de débarquement, vértigo posicional paroxístico benigno, enfermedad de Ménière, neuritis vestibular, migraña vestibular. Salí del consultorio del neurólogo con nuevas palabras para mis síntomas, pero no aclararon adecuadamente lo que estaba sucediendo dentro de mi cuerpo ni por qué. Tenía un folleto sobre las migrañas en mi bolso, pero me atormentaban todas las preguntas que no respondía. Experimenté mi primer ataque de mareos hace unos diez años, cuando era un estudiante universitario de veintiún años que vivía en una granja en Francia. Fui a ver a un médico en los Pirineos y, como mi vocabulario no incluía las palabras “mareo” o “desequilibrio”, agitaba mucho las manos y repetía la frase “mal à la tête”, o dolor de cabeza. Estuve confinado en cama durante una semana. Dos años más tarde, durante mi último año de universidad, una fina película de vértigo me perturbó durante casi tres meses. Incluso en mi lengua materna, sólo podía explicarlo con metáforas. Mis mareos me hacían sentir que mi cráneo era una lavadora girando, o que el suelo se hinchaba bajo mis pies. A veces sentía que mi cuerpo estaba sujeto a una fuerza gravitacional diferente a la de quienes me rodeaban. Durante más de diez años, mis pruebas médicas no fueron concluyentes. Mi condición era imposible de encontrar, invisible. Muchas personas mareadas tienen dificultades para describir sus síntomas. «Escucho mucho ‘mareo'», me dijo Sue Whitney, profesora de fisioterapia en la Universidad de Pittsburgh que ayuda a las personas con rehabilitación vestibular. Sus pacientes a menudo dicen que se sienten como si estuvieran flotando: o “estoy fuera de lugar” o “tengo una sensación rara en la cabeza”. Soumit Dasgupta, un médico audiovestibular del Reino Unido, añadió «con la cabeza confusa» y «niebla mental” a la lista. Un amigo, que también recibió un diagnóstico de migraña vestibular, me dijo que sus episodios comienzan cuando sus ojos comienzan a desviarse hacia la izquierda. Vivir con mareos, dijo, es como intentar caminar en un barco que se balancea. Biológicamente hablando, el sistema vestibular se encuentra en el oído interno, junto a la cavidad con forma de espiral conocida como cóclea. Si la cóclea fuera el caparazón de un caracol, los órganos vestibulares (el sáculo, el utrículo y tres canales semicirculares) formarían el cuerpo del caracol. Juntos, se les conoce como el laberinto debido a su forma retorcida. Los canales están ubicados aproximadamente en ángulo recto entre sí y, a medida que el líquido se mueve a través de ellos, pueden detectar si la cabeza se mueve hacia arriba y hacia abajo, de lado a lado o de izquierda a derecha. El sáculo y el utrículo detectan la aceleración y la inclinación. Los órganos vestibulares aparecieron temprano en la historia evolutiva (son clave para la supervivencia) y la mayoría de los animales terrestres los tienen. Un libro de texto de medicina describe cómo el sistema vestibular “desempeña un papel sutil, casi oculto” en nuestra experiencia sensorial. Michael Goldberg, neurólogo de la Universidad de Columbia, ha dicho que el sistema vestibular ayuda a nuestro cuerpo a responder “dos preguntas básicas de la condición humana: ¿Adónde voy? ¿Cuál es el camino hacia arriba? Pero hay muchas formas en que el sistema vestibular puede funcionar mal. Puedes provocar un mareo si te levantas demasiado rápido, te saltas el almuerzo, giras en círculos o bebes demasiado alcohol. Los mareos pueden estar relacionados con los oídos, el cerebro, el corazón o el sistema metabólico. Los tratamientos, asimismo, son heterogéneos. En el vértigo posicional paroxístico benigno, los cristales de los conductos del oído interno se aflojan; El reposicionamiento físico, conocido como maniobras, generalmente puede tratarlo. Para las afecciones de mareos crónicos llamados mareos perceptivos posturales persistentes (M.P.P.P.), la rehabilitación vestibular y los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina, que normalmente tratan la depresión y la ansiedad, parecen funcionar mejor. La migraña vestibular se trata mediante el uso de suplementos o medicamentos específicos para la migraña, lo que no sería recomendable para alguien con acumulación de líquido en el oído interno conocida como enfermedad de Ménière.
La sensación que llamamos mareos es una especie de sistema de alarma general para el cuerpo, pero así como una alarma de incendio no puede indicar dónde está ardiendo un incendio (o si alguien entró por la salida de emergencia por error), no necesariamente decirte lo que está mal. Dasgupta, argumentó que diagnosticar las causas del mareo requiere un arte clínico perdido conocido como anamnesis, o una entrevista holística sobre los síntomas del paciente y su contexto circundante. «Esto es como un trabajo de detective», dijo. Diego Kaski, que trata a pacientes vestibulares como neurólogo consultor en el Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía del Reino Unido, intenta comprender los síntomas de su paciente imaginando que le están sucediendo a él. A menudo se basa en gestos: si las personas tienen vértigo, que incluye la ilusión de movimiento, “pueden girar el dedo o la mano”, me dijo Kaski. Otros se sujetarán la cabeza o balancearán la parte superior del cuerpo de un lado a otro. Los relatos de los pacientes tienden a ser tanto psicológicos como físicos. «Pierdes el control de lo que hace tu cuerpo y eso puede ser una experiencia bastante aterradora», dijo Kaski. Muchas personas mareadas se preguntan si se están muriendo.
Mientras visitaba a un médico tras otro, a través de una búsqueda en Google descubrí lo que parecía una utopía de mareos: el Centro Alemán para el Vértigo y los Trastornos del Equilibrio, o D.S.G.Z., en Múnich. Originalmente fue financiado por el gobierno federal alemán y, desde 2019, funciona como un centro interdisciplinario del Hospital Universitario de Munich. En febrero viajé a Munich y tomé un tren hasta el amplio campus médico del hospital, aproximadamente a media hora del centro de la ciudad. Para encontrar el D.S.G.Z., seguí un elaborado sistema de líneas de colores y números impresos en el suelo. Me llevaron a través de un laberinto de pasillos y escaleras hasta que llegué a una puerta adornada con la imagen de un cerebro y el laberinto del oído interno. Encontré en su despacho a Andreas Zwergal, neurólogo y director de la D.S.G.Z. Llevaba una bata blanca de médico y tenía una espesa cabellera castaña, que rebotaba cuando se animaba. Zwergal no se propuso convertirse en médico especialista en mareos, pero ha tenido una conexión personal con esta afección durante gran parte de su vida. Su padre tuvo un episodio de mareos cuando tenía cincuenta y tantos años y tuvo que jubilarse anticipadamente de su puesto de profesor en la escuela secundaria. Más recientemente, la esposa de Zwergal se despertó una mañana mareada; él fue el primer médico en examinarla. Concluyó que ella estaba sufriendo una migraña vestibular, como yo. Saqué mi cuaderno para mostrarle a Zwergal una lista de la docena de afecciones a las que se han atribuido mis mareos a lo largo de los años, desde laberintitis hasta presión arterial baja. No pareció sorprendido. “La gente tiene trayectorias e historias de pacientes largas”, dijo, recostándose en su silla. Con un tono suave que suavizó su acento alemán, añadió: «Con suerte, has sobrevivido a esa normalidad psicológica, pero muchos pacientes se deprimen o se frustran». Para explicar las diferencias entre diagnósticos, Zwergal imitó sus manifestaciones. Algunos trastornos vestibulares, como el VPPB, afectan el equilibrio y la marcha de una persona; se tambaleó de un pie a otro, balanceando los brazos e inclinándose hacia un lado. Para otros, como M.P.P.P. o en el de Ménière, el vértigo se limita a la cabeza y a la percepción; lo demostró agarrando una sien y girando los ojos en sus órbitas. Hizo todo esto sin rastro de burla o humor. Los mareos crónicos son más graves de lo que la mayoría de la gente puede imaginar, afirmó. La mitad de los pacientes tienen tantas dificultades que aceptan trabajos a tiempo parcial o dejan de trabajar por completo. «Si las personas tuvieran que evaluar la gravedad del deterioro del vértigo posicional paroxístico benigno frente a un ataque cardíaco, la mayoría diría que el vértigo es la peor sensación de su vida», dijo Zwergal.
El D.S.G.Z. La clínica es un circuito circular de salas de examen, cada una de las cuales contiene diferentes herramientas para medir aspectos del mareo. «Reunimos todo en un solo lugar», me dijo Zwergal. La mayoría de los pacientes provienen de más de doscientas millas de distancia. En un recorrido, vi a una mujer mayor mirando líneas blancas y negras en una pantalla mientras se movían horizontalmente. Otro paciente miró un cilindro giratorio que sostenía una mujer vestida con una bata médica. Estas pruebas observaron los ojos, con la esperanza de que sus movimientos pudieran correlacionarse con un trastorno en particular. Cerca de allí, en la “sala de marcha”, una alfombra especial medía con precisión el peso, la posición y la velocidad de los pasos de una persona. Uno de los objetivos de la D.S.G.Z. es crear una taxonomía de todos los tipos de mareos, lo que podría abrir una nueva era en el diagnóstico para pacientes como yo. En los últimos años, los especialistas han comenzado a utilizar un proceso de diagnóstico estandarizado llamado TiTrATE, que se centra en «el momento, los factores desencadenantes y los exámenes oculares específicos junto a la cama». El D.S.G.Z. ha pedido a médicos de todo el mundo que envíen vídeos de sus pacientes mareados al centro y también ha creado una iniciativa en línea, dizzynet, donde médicos e investigadores pueden colaborar. Un día, los médicos podrán comparar los movimientos oculares, los patrones de marcha y las alteraciones visuales o auditivas de un paciente con todos los demás contenidos en la base de datos. Una científica del centro, Virginia Flanagin, está trabajando con colegas en un método para medir y analizar los movimientos oculares; otros están estudiando posturografía o cómo se paran las personas. En el pasillo, Zwergal señaló una reproducción de “Senecio”, una pintura de 1922 de Paul Klee. Un rostro abstracto, un poco ridículo, pero también inquietante, surgía frente a un fondo naranja. Las pupilas rojas de la figura no estaban alineadas entre sí. Este es un síntoma vestibular común conocido como desviación sesgada, explicó Zwergal. «Los ojos son la ventana al cerebro», dijo. En mi segundo día en Munich, al final del pasillo de la clínica, visité a Doreen Huppert, una de las pocas investigadoras que estudia la historia del mareo. Tenía aspecto de galerista de arte, con el pelo rubio hasta los hombros y delineador de ojos azul. Extendió una pila de papeles sobre su escritorio: descripciones de mareos que encontró en textos antiguos de todo el mundo, desde Roma hasta China. En “El clásico de medicina interna del Emperador Amarillo”, un texto chino de alrededor del año 300 a.C., un hombre llamado Huang Di le pregunta a un médico sobre el vértigo inducido por la altura. «Todo da vueltas y me siento mareado», dice Huang Di. “¿Qué tipo de Qi causa esto?” La palabra vértigo proviene del verbo latino vertere, que significa girar; otra palabra, caligo, describía el mareo que provenía de sentimientos de júbilo o de perder el control de la realidad. El vértigo se entendía como un estado emocional además de físico: cuando Vespasiano asumió el papel de emperador romano, tras el suicidio de Nerón, según se dice, sintió “un terremoto” en el cuerpo y le sobrevino “un curioso vértigo”. Claudio Galeno, un médico que trató a Marco Aurelio, nombró al laberinto en el oído interno en honor al mito cretense, del laberinto con un minotauro en el centro. Cuando le dije a Huppert que tenía migrañas vestibulares, hojeó sus papeles hasta encontrar una cita de Areteo de Capadocia, quien describió un dolor de cabeza combinado con movimientos oculares erráticos en la Roma del siglo II. «La cara se distorsiona espasmódicamente, los ojos permanecen vidriosos y rígidos como cuernos o se mueven de un lado a otro con fuerza, y el paciente está mareado», escribió Areteo. Observó que los pacientes pueden sentirse abrumados por el “taedium vitae”, o cansancio de la vida. Sentí una punzada de solidaridad con los antiguos romanos
Los anatomistas médicos estudiaron los canales semicirculares en el siglo XVI abriendo cadáveres y dibujando su interior, pero los médicos no obtuvieron una comprensión más profunda del sistema vestibular hasta el siglo XIX. Cuando un científico francés, Jean Pierre Flourens, extrajo y destruyó los canales del oído interno de las palomas, demostró que sus cabezas comenzaban a moverse y las aves perdían el equilibrio. Aún queda mucho por descubrir. Zwergal me dijo que el centro estaba investigando una prueba biológica para la migraña vestibular. Los pacientes con migrañas tradicionales suelen tener niveles elevados de una proteína llamada péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP.
Hace seis años, en las tierras de su familia en Indiana, el autor John Green abrió un sendero que atravesaba el bosque cerca de su casa. Desenterró madreselva y hiedra, colocó un lecho de astillas de madera y cubrió el camino con ladrillos. Una semana después, su equilibrio falló. “El mundo empezó a rodar y a girar”, escribió en un ensayo sobre la experiencia. “De repente me convertí en un barco muy pequeño en alta mar”. Le diagnosticaron laberintitis y necesitó seis semanas para recuperarse. Según un vídeo que hizo Green, los mareos lo empujaron a reexaminar su vida. Decidió dejar de perseguir proyectos pensando sólo en el dinero y centrarse en lo que le apasionaba. «Es tentador hacer de la laberintitis una metáfora», escribió Green. “Pasé un mes dibujando la línea recta de un sendero y me dijeron que la vida nunca son caminos simples, sino laberintos vertiginosos que se repliegan sobre sí mismos”. Durante un tiempo, también encontré consuelo en una metáfora. Cuando comenzaron mis mareos, mi apartamento estaba decorado con un cartel azul y blanco de un laberinto cuadrado, obra de un diseñador gráfico llamado Utsav Verma. Un pie de foto explicaba la diferencia entre un laberinto, que sigue un único camino continuo, y un laberinto, que contiene muchas bifurcaciones y callejones sin salida. En urgencias, cuando el médico dijo «laberintitis», la huella de Verma apareció en mi mente. Los laberintos, para mí, se convirtieron en un símbolo de aceptación. Me dije a mí mismo que incluso cuando me sentía perdido en un mareo, me movía lentamente hacia el centro de algo. Al igual que Green, reflexioné sobre lo que me importaba: dejé mi trabajo, me mudé a un nuevo apartamento y traté de crear una vida laboral más equilibrada. Visité laberintos en Nueva York y construí uno con ladrillos en un jardín comunitario donde soy voluntario. Luego, en julio, visité un famoso laberinto del siglo XII en Notre-Dame de Chartres, en Francia. Durante casi una hora, estuve en fila con los turistas, que parecían menos interesados en caminar por el sinuoso sendero que en detenerse a orar. Empujado por la multitud, sin sentir nada menos que aceptación, me di cuenta de que había llegado al límite de mi metáfora. Si mi experiencia tenía algún significado, no lo iba a encontrar aquí.
Y entonces me fui. De vuelta en Nueva York, estaba caminando por una estación de metro, de camino a encontrarme con un amigo para desayunar, cuando revisé mi teléfono y vi que Zwergal me había enviado un correo electrónico. Abrí su mensaje mientras subía escaleras, de dos en dos, actividad que, menos de un año antes, no me habría atrevido a realizar. Me dio el diagnóstico.
Una vez que ha estado mareado por un tiempo, puede ser difícil saber cuándo se siente mejor. A medida que me acostumbré a realizar las actividades diarias, a veces me preguntaba: ¿todavía estoy mareado o no? ¿Cómo se siente un estado sin mareos? Últimamente he llegado a pensar que el mareo en sí es una ausencia, no una presencia. Es lo opuesto al equilibrio: el complemento para saber dónde está tu cuerpo en el espacio. Muchas cosas tienen que funcionar correctamente para que te sientas equilibrado; solo uno necesita fallar para que tu mundo gire. Por eso me costaba tanto hablar de mis mareos. Es como intentar describir un silencio o una sombra. El correo electrónico de Zwergal me proporcionó la primera evidencia física que tuve de mis mareos. Empecé a tomar suplementos que ayudan con las migrañas. Poco a poco comencé a sentirme mejor.
Recientemente, me levanté temprano y me pregunté si estaba listo para salir a correr. Había estado evitando correr desde el verano pasado; estaba demasiado estrechamente relacionado con el día en que comencé a sentir mareos. Me apreté los cordones, salí y, con temor, comencé a correr lentamente. Busqué cualquier señal de que algo pudiera estar mal, pero el terreno se mantuvo firme. Troté por mi antigua ruta y recuperé el aliento en un parque frente al mar. Miré hacia el río y vi la luz del sol brillando en la superficie. El agua estaba en movimiento y yo estaba quieto. Me alejé de la orilla y corrí a casa.
Resumen y traducción parcial del artículo de la Revista The New Yorker en octubre-23 redactado por Shayla Love
La patología vertiginosa ha sido durante muchos años poco valorada por el especialista de otorrinolaringología, posiblemente por dos razones por una parte porque la otorrinolaringología desde sus inicios ha sido considerada como una especialidad esencialmente «visual». Es la imagen que vemos, y no lo que relata el paciente, al contrario que sucede con el vértigo, lo que nos da el diagnóstico; y por otra a la mala prensa, falta elementos diagnósticos y de tratamiento, que ha tenido esta patología.
En los últimos años hemos asistido a un profundo cambio en el estudio del paciente que sufre vértigo, de forma que hoy contamos con una importante cantidad elementos que permiten llegar a un diagnóstico y realizar un tratamiento preciso en la mayor parte de los casos.
A pesar de ello, muchos especialistas se sienten incómodos ante la llegada de un paciente aquejado de vértigo. Pero para nosotros, y creo que para muchos de nuestros compañeros, el diagnóstico y tratamiento de cada uno de estos pacientes es un reto apasionante ya que para su estudio y tratamiento se precisa la integración de todas las facetas de la medicina:
-Es necesaria una estrecha relación médico-enfermo.- El paciente que sufre un vértigo es un paciente desvalido, que ha sufrido una vivencia brutal, desconocida, que frecuentemente provoca miedo y ansiedad. Necesita la faceta más humana del médico.
– También necesita alta tecnología, posiblemente la más sofisticada con la que contamos en nuestra especialidad. Avances como la videonistagmografía, audiometría por respuesta evocada, posturografía, TAC, Resonancia Magnética… han revolucionado la otoneurología.
– Trabajo en equipo, equipos que agrupan a diferentes especialistas (otorrino, neurólogo, internista, radiólogo, rehabilitador, psicólogos…), muchas veces necesarios para recuperar a este paciente.
– Si hablamos del tratamiento necesitamos utilizar todas la posibilidades: Tratamiento Médico, Quirúrgico y Rehabilitador. Es necesario conocer y utilizar desde los ejercicios de rehabilitación más sencillos a la más compleja cirugía.
Dr. Rafael Barona de Guzmán